Echografie

Echografie
Met de modernste hoogfrequente echo-grafische apparatuur is het nu mogelijk  een ‘kijkje’ te nemen in het lichaam. Dit heeft een bijzondere meerwaarde omdat dit tot nu toe niet goed mogelijk was! Dit toegevoegde echografische onderzoek geeft niet alleen een duidelijk beeld over wat er exact aan de hand is, maar door deze kennis kunnen wij ook een beter behandelplan opstellen. Ook kunnen wij het herstelproces ‘monitoren’. Dit leidt dan weer tot betere behandelresultaten.

Met Echografie kunnen wij gewrichten (bijv. de schouder), spieren of pezen (bijv. de achillespees) beter bekijken en beoordelen. Hierdoor kunnen wij beter diagnosticeren en beter behandelen! Hoe gaan we tewerk? Het eerste consult bestaat uit een vraaggesprek en uitgebreid (functie-)onderzoek. Tijdens het tweede consult wordt een echografisch onderzoek en (behandel-) advies gegeven. Soms kunnen deze twee consulten gecombineerd worden in een ‘dubbele afspraak’. Informeer naar de voorwaarden! Voor het onderzoek en de evt. behandeling is een verwijzing noodzakelijk. Vergoeding is door de zorgverzekeraars, mits u voldoende verzekerd bent voor fysiotherapie en/of manuele therapie.

Foto: Op de monitor een voorbeeld van een Kleuren Doppler van de Achillespees. Let op de duidelijk zichtbare collagene bundels en de gekleurde delen ten teken van nieuwe ingroei van bloedvaten (‘neovascularisatie’).

Tot de belangrijkste indicaties voor fysiotherapeutisch echo onderzoek behoren:

Spieren; spierscheuren, littekens, kalkneerslag, Pezen; peesirritaties, ontstekingen, scheuren, kalkneerslag, (sub-)luxatie,•Slijmbeurzen; slijmbeurs irritatie (ontsteking), Gewrichtsbanden; verstuikingen, scheuren, Kapsel; Kapsel ontstekingen, scheuren, Kraakbeen; Gewrichtsslijtage, defecten, Botten; losse botfragmenten (gewrichtsmuizen), oppervlakkige breuken, Zenuwen; compressie, carpaal tunnel syndroom.

Dan hebben we het over de indicaties, maar zo mogelijk nog belangrijker is de beoordeling van de kwaliteit van het weefsel. Zo zal echografie toegevoegde informatie verschaffen over bijvoorbeeld: De mate van zwelling bijv. van of rond een pees, peesschede of tunnel, De mate van structuurverandering bijv. degeneratie, De mate van herstel, bijvoorbeeld na rust of gerichte therapie, De soort en mate van afwijkingen, bijv. aan peritendineum, bursa, en andere (omliggende) structuren, De soort en mate van rupturen, bijvoorbeeld grootte, richting, volledig, partiëel, De mate van dishiscentie (opengaan, uit elkaar gaan) bij een beschadiging, ruptuur, De mate van kalkneerslag bijv. in een pees of spier. Maar omdat echografie ook toegepast kan worden tijdens beweging, kan ook een goede beoordeling plaatsvinden van: De mate van (onderlinge) beweeglijkheid van de structuren, bijv. van gewrichtsdelen, De mate van ‘opstroping’ van een pees, bijv. van de supraspinatus onder het acromion, De mate van vervormbaarheid van het weefsel, bijv. bij een zwelling, scheur, haematoom of bursa, De mate van bewegingsvrijheid, bijv. van een perifere zenuw of pees.

Echografie als diagnostisch middel

Dankzij de Echografie kunnen gespecialiseerde Fysiotherapeuten / Echografisten de desbetreffende pees nader en nauwkeurig onderzoeken.

De echografie techniek wordt onder andere gebruikt om organen en weefsels in beeld te brengen. De echografist kan zo inzicht krijgen op de grootte, de structuur en eventuele pathologische afwijkingen van het onderzochte orgaan en/of weefsel. Echografie wordt in de geneeskunde op grote schaal toegepast, o.a. in de verloskunde, radiologie, cardiologie, urologie en sinds kort ook binnen enkele fysiotherapie praktijken. Door middel van echografie ondersteund de fysiotherapeut zijn functieonderzoek. Aan de hand van de bevindingen maakt de fysiotherapeut een behandelplan en kan hij het genezingsproces met echografie goed volgen.

Pezen

A en B. Een pees vormt het verbindingsstuk tussen bot- en spiermateriaal. De functie van pezen is om spieractiviteit over te dragen op het bot. Op deze manier is dit organisme in staat om de kracht, die resulteert uit het samen-trekken van een spier, over te brengen naar het bot wat zal leiden tot een beweging.

Tendinopathie

Een tendinopathie is feitelijk ‘er is wat aan de hand met de pees’ tendo = pees, pathos = ziekte. Het meest concrete is dan de benaming van de pees zelf. En zelfs dat is met functietesten niet met zekerheid vast te stellen! Door middel van echografie echter is meer over de locatie en de aard van de pathie vast te stellen. En, niet minder belangrijk, als we meer weten wat de aard van het letsel is, weten we meer over de ontstaanswijze èn de behandelwijze!

De soorten pathologie die we bij pezen kunnen onderscheiden, of ten onrechte voor een tendinopathie worden aangezien zijn:

C. Tendinose: Dit is een degeneratief proces (afname kwaliteit en rangschikking collageen en afname vascularisatie). Meestal veroorzaakt door de combinatie van herhaalde belasting (kwalitatief en kwantitatief) en onvoldoende basaal herstelvermogen. Merk op dat herstelbelemmerende factoren, zoals toegenomen mechanische belasting, bijv. in het geval van impingement, een degeneratief proces zal onderhouden.

D. Rupturering: De longitudinale collagene vezelstructuur in de pees gaat kapot. Vaak is er sprake van een tendinose, waarna in het verminderd belastbare gebied een ruptuur kan ontstaan. Let op: zelfs na operatief herstel (hechten) zal de pees nog tendinotisch blijven, dus beperkt belastbaar. Er kan sprake zijn van partiële rupturering, full thickness rupturering (volledige hoogte van de pees) of een totale ruptuur, waarbij de uiteinden van de peesstompen wijken.

E. Bursitis, een vochtcollectie of ontstekingsbeeld (troebel vocht) in de slijmbeurs

F en G. Calcificatie, verkalkingen in de pees. Deze kunnen zacht (‘tandpasta’) (F, zonder ‘slagschaduw’) of hard (G, mét slagschaduw) zijn. Merk op dat bij F. de verkalking aan de slijmbeurs grenst en daar ook een lichte bursitis veroorzaakt.

H. ‘Neovascularisatie’. Ingroei van bloedvaten als teken van een slechte voeding (doorbloeding) of degeneratie van de pees. Vaak bij ‘impingement’ (schouder).

Overige tendinopathieen (geen afbeelding) zijn o.a.:

Tendinitis van de pees. Verschillend stadia van degeneratie zijn zichtbaar

Peritendinitis, een ontstekingsbeeld rondom de pees

Tenosynovitis / tenovaginitis, een ontstekingsbeeld van de om de pees gelegen peesschede.

Daarnaast onderscheiden we met echografie pathologie rondom het gewricht, die als tendinopathie kunnen worden aangezien of vaak in combinatie met een tendinopathie voorkomen, zoals:

Capsulitis, een vochtcollectie of ontstekingsbeeld van het kapsel rondom het gewricht, wat in de vorm van een capsulitis adhaesiva zelfs tot zeer forse bewegingsbeperkingen in het gewricht kan leiden.

Ligamentaire beschadigingen, van de banden rondom het gewricht

Arthrotische processen in het kraakbeen (onregelmatig, niet glad en dunnere laag kraakbeen

Arthrotische processen in het bot (de cortex van het bot) in de vorm van onregelmatigheden, verruwing van de cortex of zelfs verlies van botdichtheid.

Haematoomvorming in de verschillende structuren na een trauma of (stomp) letsel kan met echografie ook goed in beeld worden gebracht. Meestal wordt het haematoom met (gedoseerde) rust en (later) actieve oefeningen in korte tijd geabsorbeerd.

Myositis ossificans. Zelden ontstaan verkalkingen in een spier, vaak echter als gevolg van onjuiste (te progressieve) behandeling van heamatomen in de spier.

Kleuren Doppler

Naast de exacte pathologie van de pees, zoals hierboven beschreven, is het belangrijk in welk stadium (van herstel) de pees zich bevindt. Door middel van ‘Kleuren Doppler’ kan de Fysiotherapeut/Echografist bepalen in welk stadium de ingroei van bloedvaten zich bevinden. Dit is het beginstadium van herstel na slechte trofische (voedings-) omstandigheden van de pees, maar leidt wel tot toename van de klachten omdat met de ingroei van (tijdelijke) bloedvaten, ook C type zenuwvezels mee ingroeien, waardoor de gevoeligheid toeneemt. Dit is een tijdelijk verschijnsel (bij voortschreidend herstel), dus zelfs ook gewenst! In deze fase is de belastbaarheid verminderd, maar specifieke oefeningen (o.a. excentrische) kunnen mits goed gedoseerd het herstelproces bevorderen. Bij heronderzoek, bijv. na een paar weken, kan de kwaliteit van het weefsel en dus het evt. herstel opnieuw beoordeeld worden. Bij pathologisch herstel (degeneratie) is wel veel vaatingroei zichtbaar, maar zal geen herstel meer kunnen optreden. O.a. met Shock-Wave kan het herstel alsnog gestimuleerd worden.

Fascie beschadigingen

Een nieuw fenomeen, mede door echografie goed inzichtelijk gemaakt is dat de spiergroepen gescheiden worden door fasciebladen, waarin ook beschadigingen kunnen ontstaan (bijv. door teveel rekkrachten?). Dan zijn de spieren zelf niet beschadigd, maar de tussenliggende fasciebladen, waarbij de beschadigingen en haematoomvorming (bloeduitstortingen) kunnen leiden tot verklevingen, wat een steeds terugkerend proces van verkleving-verscheuring kan inleiden. Een chronische klacht ontstaat! Ook kan het bloed tussen deze fasciebladen ‘uitzakken’ naar bijvoorbeeld lager gelegen gebieden waardoor bijvoorbeeld vanuit de kuit ook Achillespeesklachten kunnen ontstaan. Door middel van echografisch onderzoek (‘echo’ of musculoskeletale echografie) is een zogenaamde ‘tenniskuit’ duidelijk te herkennen en te onderscheiden van de rupturen. Merk op dat bij deze klacht juist belasting van de structuren vereist is, omdat de verklevingen voorkomen moeten worden. Dus gedoseerde belasting is noodzakelijk voor goed herstel!. Op de afbeelding rechts een echografische afbeelding van een vochtcollectie, kennelijk een haematoom (zwarte, echoarme deel) tussen de m. gastrocnemius en de m. soleus (diepe kuitspier). Wij verwijzen voor uitgebreide beschrijving van dit fenomeen naar Wikipedia: http://nl.wikipedia.org/wiki/Tenniskuit

We zien dus in totaal meer dan 10 verschillende processen die al dan niet terecht als ‘tendinopathie’ gediagnosticeerd kunnen worden, of pathologie die daar direct mee samenhangt. Al deze pathologieën kunnen met echografie in beeld worden gebracht. Daarbij mag niet worden vergeten dat het ‘peesgedrag’ bij het dynamisch echografisch onderzoek dermate specifiek is (denk aan bijv. een impingement) dat dit bijdraagt aan de beoordeling van de (soort en mate van) tendinopathie.