Peesontsteking

Eerder schreef ik over de absolute meerwaarde van goed echografisch onderzoek bij bepaalde (pees- of spier-) klachten en het kiezen van de juiste behandeling.

Neem nu de ‘peesontsteking’. Die komt meer voor dan u denkt. De achillespees, kniepees, tenniselleboog, golferselleboog, hielspoor en de meeste schouderklachten blijken het gevolg van een ‘peesontsteking’ te zijn. Waarom ik ‘peesontsteking’ steeds tussen aanhalingstekens schrijf?  Feitelijk is dit een onjuiste benaming. Het betreft slechts zelden een echte ontsteking, maar als ingeburgerde diagnose blijven we het maar ‘peesontsteking’ noemen. Maar nader onderzoek is noodzakelijk om de juiste behandelvorm te kiezen. Minstens dertig (!) verschillende diagnoses, na echografisch onderzoek te stellen, kunnen de klacht nader specificeren. Zo is een ‘tendinose’, ‘peritendoneale adhesie’ of ‘partiële ruptuur’, bij het grote publiek minder bekend, zelfs bij vele fysiotherapeuten, maar o-zo noodzakelijk om een juiste behandelvorm te kiezen. Bij de ene diagnose  is bijvoorbeeld het excentrisch oefenen noodzakelijk terwijl bij de andere diagnose dit absoluut gecontra-indiceerd is en kan zelfs tot blijvend letsel leiden! De behandelvormen Shock-Wave, Strassborg sock, fricties, rekkingsoefeningen etc. zijn bij de ene juiste diagnose wel geïndiceerd en bij de andere juist niet! Waarom gebruiken dan niet alle fysiotherapeuten echografie? Het leren werken en vooral interpreteren van het beeldmateriaal is een vak op zich. Bovendien zijn de (goede) echografie apparaten erg duur en worden niet door zorgverzekeraars vergoedt (bij ons ‘gratis’ als onderdeel van de behandeling). Ook apparatuur als ShockWave wordt door de zorgverzekeraar niet vergoedt. De reden is dat wetenschappelijk gezien deze apparatuur niet is bewezen. U begrijpt dat als niet eerst de juiste diagnose wordt gesteld het zelfs een verkeerde behandeling zou kunnen zijn! Gericht wetenschappelijk onderzoek bewijst het tegendeel!  Zo is de ene behandeling bij de ene ‘peesontsteking’ wel waardevol, bij de andere ‘peesontsteking’ gecontra-indiceerd!  Logisch dat er dan geen duidelijk beleid mogelijk is bij de ‘peesontsteking’. Althans niet zonder Echografisch onderzoek.

Bewegings-apparaat

Onder bewegings-apparaat verstaan we het samenspel van spieren, pezen en gewrichten. Want bij het bewegingsapparaat leven ‘het bieden van stabiliteit’ (hoe steviger hoe beter) en ‘het toestaan van beweging’ (hoe soepeler hoe beter), op gespannen voet met elkaar. Bij klachten aan het bewegingsapparaat wordt de beeldvorming zoals een röntgenfoto of MRI als ‘gouden standaard’ beschouwd. Dat is echter slechts voor een beperkt aantal aandoeningen terecht, zoals bij de verdenking op een botbreuk. Maar wat deze beeldvormende technieken niet laten zien is… beweging! Alleen een goede onderzoeker die het ‘in zijn vingers’ heeft, zal bij een onderzoek heel exact beweging kunnen vaststellen, maar ook de kwaliteit van de beweging; verloopt de beweging in de goede richting?, vindt er ‘nevenbeweging’ plaats?, hoe is het ‘eindgevoel’?, hoe is de kwaliteit van het kraakbeen?, kortom wat is de kwaliteit van het bewegen van een gewricht? Dit onderzoek is noodzakelijk en onderscheidend van beeldvormende technieken in bijvoorbeeld blokkeringen van een gewricht (bijv. het SI gewricht). Ook een discopathie, zeg maar het voorstadium van een ‘hernia’, is handmatig te beoordelen (o.a. de verhouding tussen de rotatiecomponent en de translatiecomponent). Het voelen van de exacte bewegingen tussen, en de stand van, de wervels is alleen ‘handmatig’ vast te stellen. Het beoordelen van het ‘spierspel’ rondom een (wervel) gewricht is te voelen tijdens beweging. Ook het ‘opstropen’ van de spier of pees in een schoudergewricht bij het heffen van de arm is goed te voelen, hoewel echografie hierbij een positieve uitzondering is , want tijdens de beweging is met een goede echo te zien hoe de ‘kop in de kom’ beweegt. In ál deze voorbeelden is de beeldvorming middels röntgen of MRI niet van meerwaarde boven, maar zelfs ondergeschikt aan een goed handmatig onderzoek door een ervaren gespecialiseerd deskundige. En alleen dán is een goede diagnose mogelijk, En alleen dán is goede behandeling mogelijk!

SI gewricht

Wat is het SI gewricht? Dat zijn twee gewrichten tussen de bekkenhelften en het heiligbeen, grofweg herkenbaar aan de ‘kuiltjes’ in de overgang van rug naar bekken. De naam van het SI gewricht is afgeleid van de botten die het gewricht vormen, het heiligbeen (Sacrum) en het bekken (Ilium). Problemen met het SI gewricht wordt vaak niet (goed) gediagnostiseerd. Het (eenzijdig) vastzitten van het SI gewricht kan lokaal (lage rug) klachten geven, maar ook in de lies, bovenbeen, hamstrings, bilspier en zelfs het onderbeen en de voet. De functie van het SI-gewricht is vooral het toestaan van beweging tussen de bekkenhelften, bijvoorbeeld tijdens het lopen. Een groot deel van deze draaikrachten worden door het SI gewricht opgevangen. Als het SI gewricht (meestal aan 1 kant) vast zit ontstaat overbelasting en irritatie in gewricht, banden, maar ook ontstaat een andere bekkenstand (verwringing) en op den duur ontstaat overbelasting in de boven het heiligbeen gelegen lendenwervels die nu deze voor hen ‘vreemde’ krachten moeten opvangen. Niet zelden leidt dit weer tot lage rugklachten met mogelijk ook een tussenwervelschijf klachten (discopathie). Immers de tussenwervel is niet goed in staat deze steeds repeterende draaikrachten op te vangen. Lange tijd werd aangenomen dat het SI-gewricht onbeweeglijk genoemd kon worden. Dit komt omdat het gewricht slechts 3 graden meebeweegt bij het vooroverbuigen (totaal 140 graden), waarbij deze drie graden bewegingsverlies bij een beperking in de beweeglijkheid van het SI gewricht (‘blokkering’), niet als relevant werd beschouwd. Ten onrechte. Ofschoon niet altijd de pijn in het gewricht zelf wordt aangegeven, maar in de banden en spieren er omheen (bil- bovenbeen) kan een niet goede diagnose leiden tot aanhoudende klachten en chronische blessures. Dus bij chronische rug, bil of bovenbeenklachten… denk ook aan het SI gewricht!

Rug: instabiliteit

Een vaak ‘gemiste’ diagnose bij rugklachten is de (discogene) instabiliteit. Dit is een te grote verschuivingsmogelijkheid van de wervels wat kan leiden tot (chronische), rugklachten, versnelde slijtage (arthrose), SI klachten en tussenwervel (discus) beschadigingen eventueel leidend tot een ‘hernia’.  Het bijzondere aan de gewrichten en dus ook aan de wervelkolom is dat deze stevig èn beweeglijk behoren te zijn . Naast de bouw van een gewricht wordt stabiliteit verkregen door het kapsel en de banden rond het gewricht (passieve stabilisatoren). De spieren geven, onder controle van het zenuwstelsel, de zgn. actieve controle’. Hierbij valt de actieve controle weer te splitsen in de lokale (dicht bij het gewricht gelegen) en de globale (verdere van het gewricht gelegen) spieren. Je zou kunnen stellen dat er spieren zijn die de stevigheid van de wervelkolom verzorgen (de lokale stabilisatoren) en spieren die de wervelkolom moeten kunnen bewegen. De eerste groep spieren, de lokale stabilisatoren, zijn ook de ‘houdingsspieren’ met als kenmerk: veel uithoudingsvermogen en weinig (piek-)kracht. De tweede groep spieren zijn de globale bewegers, die veel kracht kunnen leveren (bijvoorbeeld bij optillen van een gewicht), maar kunnen dit niet lang volhouden.

Onder omstandigheden kan het voorkomen dat de lokale stabilisatoren niet goed werken, bijvoorbeeld door: inactiviteit van deze spieren, verstoring van het (orthosympatisch) zenuwstelsel, stress, slechte houding, eenzijdig gebruik van spieren, bekken instabiliteit, wervelblokkeringen en tussenwervelschijfproblemen.

Als de lokale stabilisatoren slecht werken, zullen problemen in de stabiliteit en beweging in het gewricht kunnen ontstaan, die we ‘instabiliteit’ noemen. Het is dan zaak om het de juiste oefeningen vooral de lokale stabilisatoren te doen, om de balans tussen lokale stabilisatoren en globale spieren te herstellen. Soms kan het trainen van de verkeerde spiergroepen leiden tot juist meer klachten! Vaak zijn oefeningen vallend onder ‘core stability’ en Pilates erg goed en in aanvang de (te) zwarte oefeningen met gewichten (via armen of benen) juist slecht, zolang van goede stabiliteit nog geen sprake is.

Achillespees

Een achillespees probleem, wat nu?

De kuitspieren (Gastrocnemius en Soleus) hebben een gezamenlijke pees die vastzit aan het hielbeen: De Achillespees. Deze spieren gebruik je maximaal tijdens de afzet, waarbij de spieren en pees op dat moment ook nog eens maximaal op rek staan (door voet en kniestrekking). Het is dus niet zo gek dat in de spieren (kuit) of in de achillespees (kleine) beschadigingen ontstaan na intensief sporten. Bij de eerste pijntjes kan je het trainingsschema aanpassen (minder intensief, minder explosief, minder omvang), ijsen na de training, rekkingsoefeningen (Regelmatig; 5x per dag, rustig, statisch) en evt. excentrische oefeningen. Soms kan een kleine hakverhoging (tijdelijk) verlichting bieden. Met name als de klachten ook ’s ochtends bij het opstaan aanwezig zijn, moet je bedacht zijn op een dreigende blessure door verklevingen of beschadiging van de collagene vezels in de pees. Als de klachten meerdere dagen aanhouden en niet verdwijnen ondanks deze maatregelen, dan kan het best de pees door middel van Echografisch onderzoek (inclusief kleurendoppler voor doorbloedingsonderzoek) worden onderzocht. Een achillespees beschadiging kan namelijk uit minstens 13 verschillende aandoeningen bestaan, de een minder ernstig dan de ander. Een beginnend scheurtje zal echter een andere aanpak nodig hebben dan een verkleving of een ‘tendinose’ (feitelijk onjuist ook peesontsteking genoemd). Enkele andere mogelijkheden zijn: een slijmbeurs ontsteking, een kalkhaardje, ‘peesschedeontsteking’, aanhechtingsbeschadiging (enthesiopathie, 4 vormen), fasciebeschadiging (peesblad om de spieren), verweking van de pees, littekenweefsel, botuitgroei (spurring, exostosen) etc. Bij al deze varianten lijken de klachten hetzelfde (pijn, ontsteking) maar hebben een verschillend behandelbeleid (zie ook: www.peesklacht.nl). Lang niet altijd is rust de juiste oplossing, de kans op littekenweefsel en verklevingen (en recidivering van de klachten) wordt dan alleen maar groter. Wel wordt vaak een aangepast trainingsprogramma geadviseerd.
Sterker, de ene behandeling kan bij een andere aandoening zelfs een verergerend effect hebben! Door de vele verschillende soorten aandoeningen aan de achillespees is het onmogelijk om hier een juiste therapiekeuze te beschrijven. De volgende therapieën kunnen, alleen na juiste diagnostiek, worden ingezet: Massage (o.a. fricties), Shock-Wave, Strassbourg Sock, intensief excentrisch rekken, voedingssupplementen ( o.a. Glucosamine, of natuurlijke ontstekingsremmers), Kantel(tril)plaat, krachttraining, compressiekousen, Taping, Bracing, Laser, Ultrageluid etc. Ook zal naar oorzakelijke factoren worden gezocht zoals: de trainingsopbouw, looppatroon, beperkingen van de spieren, gewrichten (ook de rug en het SI gewricht!), looppatroon, schoeisel, degeneratie pees, spronggewricht afwijkingen etc.
Nogmaals: de keuze van de juiste therapievorm kan alleen gemaakt worden na professioneel Echografisch onderzoek, inclusief kleurendoppler voor doorbloedingsonderzoek van de pees.